Вопрос - ответ

Ответы на вопросы по целевому и рациональному расходованию средств медицинским организациям Тверской области)

Вопрос: Какой порядок получения полиса единого образца

Временное свидетельство и полис ЕО выдаются гражданину бесплатно.

В соответствии с Законом полисы обязательного медицинского страхования независимо от срока действия, выданные до 1 мая 2011года, считаются действующими до их замены на полисы ОМС в составе универсальной электронной карты (вплоть до 2014г.). Медицинская помощь по полисам старого образца должна оказываться беспрепятственно и бесплатно.
Начиная с мая 2011 года началась процедура выдачи полисов ОМС единого образца (нового образца). Для получения полиса ОМС необходимо предъявить паспорт гражданина РФ.
В целях избежания социальной напряженности населения и с учетом срока действия полисов ОМС (старого образца) до их замены на универсальные электронные карты (до 2014 года), выдача полисов ОМС единого образца проводится страховыми медицинскими организациями в первоочередном порядке по следующим основаниям:

      ·        Первичное получение полиса, в т.ч. новорожденным
·        Смена фамилии, имени, отчества
·        Смена места жительства (регион)

Вопрос: Имеет ли право работодатель получать полисы ОМС единого образца

           С 1 января 2011 года вступил в силу новый Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон).
           В соответствии с Законом каждый застрахованный по обязательному медицинскому страхованию гражданин имеет право самостоятельного выбора (замены) страховой медицинской организации (СМО) путем подачи заявления в выбранную СМО. Застрахованный гражданин самостоятельно обращается в выбранную им СМО. Участие работодателя при выборе застрахованным лицом страховой медицинской организации и получении полиса ОМС исключено.
           Закон не предусматривает заключение договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан (между работодателями и страховыми медицинскими организациями). В связи с этим при получении временного свидетельства и полиса ОМС представление справки с места работы не требуется. При увольнении сотрудника изъятие у него страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования является недопустимым.

Вопрос: В какие фонды организация должна отчислять страховые взносы в обязательном порядке

Согласно статье 11 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) работодатель является страхователем для работающих граждан.
В качестве страхователя он обязан зарегистрироваться в отделении ПФ РФ и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов (в том числе на обязательное медицинское страхование) в соответствии со статьей 6 Федерального Закона от 24.07.2009 №212 «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» и статьей 17 Закона об ОМС.
В соответствии со статьей 16 Закона об ОМС застрахованным гражданам дано право на самостоятельный выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Подать заявление в страховую медицинскую организацию можно лично или через своего представителя.

Вопрос: При выдаче больничного листа у меня попросили предъявить полис ОМС единого образца. Является ли правомочным данное требование медицинского работника?

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил ОМС» застрахованные лица при изменении фамилии, имени, отчества, места жительства обязаны уведомить страховую медицинскую организацию в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данном случае осуществляется переоформление полиса.
         В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис либо временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (далее – временное свидетельство).
           Временное свидетельство заверяется подписью представителя страховой медицинской организации, уполномоченного на осуществление функций по выдаче временного свидетельства, печатью страховой медицинской организации.
           Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи.
          С 1 мая 2011 года изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном Правилами ОМС.
          В связи с этим, требование медицинских работников (в том числе, регистраторов, врачей и др.) учреждений здравоохранения предъявления пациентом полиса ОМС единого образца для выдачи больничного листка является незаконным.
         Учитывая изложенное, информируем Вас о том, что виновные в непредоставлении медицинской помощи по указанным выше основаниям подлежат привлечению к ответственности (дисциплинарной, административной, уголовной) в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в зависимости от тяжести наступивших последствий.
           В Вашем вопросе, поступившем на сайт ТФОМС Тверской области, не указана медицинская организация, где Вам была дана данная информация.
          Для получения более подробной информации рекомендуем Вам обратиться в отдел организации ОМС и защиты прав застрахованных ТФОМС Тверской области по адресу: 170100, г.Тверь, ул. Володарского, 24, каб.№1, по телефону горячей линии: (4822)34-10-45. Время работы: понедельник - четверг с 9.00 до 18.00; пятница с 9.00 до 16.45; выходные дни суббота - воскресенье.

Вопрос: Какими документами на данный момент регламентируется информационно-техническое взаимодействие фонда ОМС с медицинскими учреждениями области в сфере обмена данными о действующих полисах, пролеченных пациентах и т.д.

Информационное взаимодействие между участниками ОМС регламентируется следующими законами и документами:
            1.   гл.10, ст.44 закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации".
            2.   гл.8, п.123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158.
           3. приказом Минздравсоцразвития от 25.01.2011 №29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования".
           4.   "Порядком информационного обмена между МО, СМО, ТФОМС", утвержденным совместным приказом ДЗТО и ТФОМС Тверской области от 30.05.2011 №246/123 "О внесении изменений в совместный приказ департамента здравоохранения Тверской области и Тверского территориального фонда обязательного медицинского страхования от 07.08.2008 №384/208 "О порядке предоставления и обработки учетно-отчетных данных об оказанной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Тверской области".

Вопрос: Какие права имеют застрахованные по ОМС

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившим в силу с 1 января 2011 года, застрахованными по обязательному медицинскому страхованию лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах".

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
                 а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
                 б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном
                     территориальной программой обязательного медицинского страхования;
        2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
         3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
        4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
          5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
         6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
          7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
         8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
         9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
        10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
         2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
        3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
        4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Вопрос: Расскажите о возможности получения полиса ОМС гражданами РФ, не имеющими регистрации

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу определен Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон) и Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).
          Согласно Закону каждый застрахованный по обязательному медицинскому страхованию гражданин имеет право выбора страховой медицинской организации (далее также – СМО). Для выбора СМО застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением. Заявление содержит сведения, как о месте регистрации, так и о месте жительства застрахованного лица.
          К заявлению о выборе страховой медицинской организации прилагаются следующие документы (или их заверенные копии), необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: для граждан Российской Федерации - документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии).
          Регистрационный учет граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации введен законом Российской Федерации от 25 июня 1993 года № 5242-1 «О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации» в целях обеспечения необходимых условий для реализации гражданином Российской Федерации его прав и свобод, а также исполнения им обязанностей перед другими гражданами, государством и обществом (ст. 3 Закона). Обязанность граждан регистрироваться в органах регистрационного учета по месту пребывания и по месту жительства установлена также Правилами регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учета по месту пребывания   и по месту жительства в пределах Российской Федерации (п. 4), утвержденными        постановлением     Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 года № 713. В соответствии с п. 18 указанных Правил органы регистрационного учета производят отметку в паспортах граждан о регистрации по месту жительства. (Гражданам, регистрация которых производится по иным документам, удостоверяющим личность, выдается свидетельство о регистрации по месту жительства.)
        Таким образом, отметка в паспорте о регистрации гражданина Российской Федерации по месту жительства является документальным свидетельством проживания Ваших родителей на территории Тверской области, а также основанием для их включения Страхователем неработающего населения в список застрахованных и выдачи им полисов обязательного медицинского страхования.
          Одновременно разъясняем, что полисы ОМС действующие по состоянию на 31 декабря 2010 года, а также выданные до 1 мая 2011 года, считаются действующими до их замены на полисы ОМС единого образца. Медицинская помощь по полисам старого образца должна оказываться беспрепятственно и бесплатно.
         С 1 мая 2011 года началась процедура выдачи полисов ОМС единого образца (нового образца). Во избежание социальной напряженности населения и с учетом срока действия полисов ОМС (старого образца) до их замены на универсальные электронные карты (до 2014 года), выдача полисов ОМС единого образца проводится страховыми медицинскими организациями в первоочередном порядке в следующих случаях: первичное получение полиса, в т.ч. новорожденным; смена фамилии, имени, отчества; смена места жительства (региона).

В настоящее время на территории Тверской области в сфере ОМС осуществляют деятельность следующие страховые медицинские организации:

№ п/п	Наименование СМО	Адрес
1.	ЗАО «Макс-М» Филиал в г.Твери	170034 г. Тверь, пр-т Чайковского, 28/2
2.	ООО СМК «Ресо-Мед»Тверской филиал	170034 г. Тверь, пр-т Чайковского, 19а
3.	ЗАО «СГ «Спасские Ворота – М» «Филиал «Тверской»	170008 г. Тверь, пр-т Победы, 40а
4.	ООО «СК «Ингосстрах-М» Филиал в г. Тверь	170034 г. Тверь, пр-т Чайковского, 2
5.	ООО «Медицинская страховая компания ВИРМЕД» Филиал в г.Тверь	170100 г. Тверь, ул. Брагина, д.6а, оф.306
6.	ООО «РГС-Медицина» - Филиал ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах – Тверь-Медицина»	170034 г. Тверь, пр-д Швейников, д.1, 1эт.

Вопрос: Я гражданин РФ. Мой сын (6 лет) – гражданин Киргизии. Живём в Москве, зарегистрированы в Тверской области. Скажите, я могу получить полис для ребёнка?

В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Согласно Федеральному закону от 25.07.2002 г. №115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» иностранные граждане, находящиеся на территории Российской Федерации, разделяются на следующие категории:

1. иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации (ст. 5);

2. иностранные граждане, временно проживающие в Российской Федерации (ст. 6);

3. иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации (ст. 8).

Из категории неработающих иностранных граждан имеют право быть застрахованными по обязательному медицинскому страхованию только постоянно проживающие в Российской Федерации.
При наличии у Вашего ребёнка вида на жительство, Вы можете получить ему страховой медицинский полис ОМС.
В том случае, если Вашему сыну по существующему законодательству не имеется возможности быть застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, Вы можете застраховать его, оформив полис добровольного медицинского страхования в любой страховой компании, имеющей лицензию на осуществление данного вида деятельности.

Вопрос: Расскажите, какая медицинская помощь должна оказываться по полису ОМС бесплатно

За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется медицинская помощь, в том числе по экстренным показаниям, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
      2) новообразования;
      3) болезни эндокринной системы;
      4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
      5) болезни нервной системы;
      6) болезни крови, кроветворных органов;
      7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
      8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
      9) болезни уха и сосцевидного отростка;
    10) болезни системы кровообращения;
    11) болезни органов дыхания;
    12) болезни органов пищеварения;
    13) болезни мочеполовой системы;
    14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
    15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
    16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
    17) врожденные аномалии (пороки развития);
    18) деформации и хромосомные нарушения;
    19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
    20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
         Медицинская помощь при вышеуказанных состояниях должна предоставляться застрахованным лицам в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, бесплатно.
           Согласно постановлению Правительства РФ от 04.10.2010г. №782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам
   Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год» за счет бюджетных ассигнований местных бюджетов
   предоставляется скорая, первичная медико-санитарная медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем,
туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, специализированная медицинскую помощь в государственных
медицинских учреждениях.

Вопрос: Расскажите, в каких случаях медицинская помощь может оказываться на платной основе

На Ваше обращение сообщаем, что раздел II Закона Тверской области от 05.05.2011г. № 24-ЗО «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи» (далее - Закон) определяет перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно.
        Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования утвержден разделом XIII Закона.
          В учреждениях здравоохранения Тверской области медицинские услуги сверх программы госгарантий могут предоставляться на платной основе, в соответствии с постановлением Администрации Тверской области от 01.07.2009 № 280-па "Об утверждении Положения об упорядочении оказания платных медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения Тверской области".
           Обязательным условием предоставления платных медицинских услуг является заключение договоров в письменной форме.
           Платные медицинские услуги должны предоставляться:
           ·                   в специально организованных структурных подразделениях (отделениях, кабинетах);
          ·                   на оборудовании, приобретенном за счет дохода от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, или на оборудовании, приобретенном за счет средств областного бюджета Тверской области;
           ·                   в свободное от основной работы медицинского персонала время;
          ·                   при условии добровольного желания гражданина получить медицинскую услугу на возмездной основе, о чем должна свидетельствовать запись в амбулаторной карте, заверенная его личной подписью.
          При этом предоставление платных медицинских услуг не должно допускать ухудшения доступности и качества бесплатной медицинской помощи в рамках Программы госгарантий.
          Обращаем Ваше внимание, что обязанностью медицинского учреждения является информирование пациента о видах медицинской помощи, входящих в гарантированный перечень бесплатных медицинских услуг, и соблюдение принципа добровольности при оказании платных медицинских услуг.
           В случае нарушения Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, Вам следует обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС. Обязанностью страховых медицинских организаций является осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в соответствии с законодательством РФ.

Вопрос: Каковы условия оказания и сроки ожидания плановой медицинской помощи в ГУЗ «Областная клиническая больница», ГУЗ «Кардиологический диспансер»
          В разделе V Закона Тверской области от 05.05.2011г. № 24-ЗО (далее - Закон) «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи» (далее - ТПГГ) разъяснены условия оказания и сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
           При плановой амбулаторной помощи предусматриваются:
         ·       право пациента обращаться за консультацией к врачу-специалисту по собственной инициативе без направления при неудовлетворенности результатами лечения лечащим врачом;
         ·       консультирование врачей-специалистов по направлению лечащего врача (участкового-терапевта, участкового-педиатра, врача общей практики и др.);
         ·       возможность очередности плановых больных на прием к врачу, в том числе консультативный, на проведение диагностических исследований, при этом очередность на диагностические исследования и прием врачей узких специальностей не должна превышать 7 рабочих дней, на компьютерную томографию и ядерно-магнитно-резонансную томографию – 1 месяца;
         Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТПГГ, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) размещен в разделе XIII Закона.
          Указанные в Вашем обращении медицинские организации (ГУЗ «Областная клиническая больница», ГУЗ «Кардиологический диспансер») входят в Перечень и участвуют в реализации Территориальной программы ОМС, поэтому при их посещении необходимо предъявлять страховой полис ОМС.
          Обращаем Ваше внимание, что с 01.09.2010 года жители районов области имеют возможность предварительной электронной записи на прием к специалистам поликлиники ГУЗ «Областная клиническая больница» из регистратуры поликлиники своего района на определенный день и время. В день обращения прием специалистов также может осуществляться в порядке живой очереди.

Вопрос: Может ли муж присутствовать на родах?

         При беременности и родах первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Законом Тверской области.
           В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004г. №321 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития РФ» Министерство здравоохранения и социального развития РФ разрабатывает и утверждает стандарты медицинской помощи СМП), которые являются основным критерием оценки качества оказываемой медицинской помощи.
         Согласно письму МЗ РФ от 17 июня 1999 г. N 2510/6690-99-32 «О стандарте нормальных родов» нормальные роды проводятся в акушерском стационаре, обеспеченном всеми условиями для оказания помощи в родах, поскольку в любой момент могут возникнуть осложнения. На родах возможно присутствие мужа, прошедшего соответствующую подготовку, или близких родственников с разрешения врача при отсутствии у них инфекционного заболевания (ОРЗ и др.).
         Условия присутствия мужа (близких родственников) определены п.2.11 раздела IV СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.05.2010 №58:
         присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии индивидуальных родильных залов с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.

Вопрос: Моя мама, зарегистрированная в Тверской области, в данный момент находится в Свердловской области, при обращении за медицинской помощью ей сказали, что её полис не действительный. Куда необходимо обратиться

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации и застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями, работающими в сфере обязательного медицинского страхования.
На территории Свердловской области по вопросам защиты прав застрахованных Вы можете обратиться в Свердловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования, расположенный по адресу: г. Екатеринбург пр. Ленина д. 60-а. Контактные телефоны: 372-79-46, 261-54-00.
В случае нарушения Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, Вам следует обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис ОМС. Обязанностью страховых медицинских организаций является осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в соответствии с законодательством РФ.