«О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Тверской области за 9 месяцев 2009 года»

Как мы работаем с обращениями граждан

Одной из основных задач Тверского территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Тверской области, является обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. В связи с этим в субъекте Федерации проводится серьезная работа по заявлениям граждан.

От застрахованных поступают обращения по самым разным вопросам, в том числе:  о порядке выдачи страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования,  получения медицинской помощи, возмещения денежных средств, затраченных на оплату медицинской помощи и лекарственных средств при стационарном лечении, а также жалобы на качество медицинской помощи, организацию работы учреждений здравоохранения, и др.

Обращения поступают как в письменной форме, так и устной - по контактным телефонам, телефонам «Горячая линия» Тверского территориального фонда ОМС, страховых медицинских организациях ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в гор. Тверь и  ЗАО «Спасские ворота-М» филиал Тверской».

Страховой медицинской организацией  ЗАО «МАКС-М» филиал в гор. Твери открыт круглосуточный консультативно-диспетчерский центр, куда обращаются жители Тверской области (в том числе незастрахованные или застрахованные другими СМО)  независимо  от места регистрации и наличия гражданства Российской Федерации.

Письменные обращения рассматриваются Тверским территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями  в соответствии с действующим законодательством  в  течение 30 дней с момента поступления.

По устным обращениям консультации проводятся в тот же день. При необходимости дополнительного выяснения обстоятельств и проверки изложенных фактов, застрахованному предоставляется ответ в течение последующих пяти дней, а в случаях, не терпящих отлагательства, заявление рассматривается  в оперативном порядке: обращение немедленно направляется в учреждение здравоохранения для принятия  соответствующих мер с последующим детальным разбором  и ответом на поставленные вопросы в короткие сроки. Для граждан имеется возможность обратиться на  сайт Тверского территориального фонда ОМС http://tfoms.tvcom.ru и  разместить  вопросы по ОМС и национальному проекту «Здоровье».

В случае поступления обращений, связанных с возмещением денежных средств, в системе ОМС, осуществляется проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В случае установления факта необоснованного взимания  с застрахованного по ОМС гражданина денежных средств  за оказание медицинской помощи и/или медикаментов,    застрахованному возмещаются понесенные им затраты.

  В результате проделанной работы все спорные вопросы и конфликтные ситуации, возникшие в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинскими учреждениями, в том числе с материальным возмещением, в 2007-2009 годах были решены в досудебном порядке.

Только факты и цифры

         За 9 месяцев 2009 года в  Тверской ТФОМС и страховые медицинские организации от граждан поступило и было  своевременно рассмотрено 193721 обращение (в  том числе, заявления о выдаче и обмене страховых медицинских полисов неработающему населению – 179119), в аналогичном периоде 2008г.  –  9312 обращений.

         По поводу нарушения прав и законных интересов граждан  поступили 743 жалобы (0,4 % общего числа обращений), за соответствующий период 2008г.  – 671 (7,2%).

Обоснованными признаны 619 жалоб (83,3% от общего количества жалоб, за 9 месяцев 2008г. – 527 (78,5%).

           В структуре причин жалоб за 9 месяцев 2009 года наибольший удельный вес составляют жалобы по вопросам, связанным с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, их количество составило - 685, что в 1,4 раза больше, чем в аналогичном периоде 2008 г. – 506. Из них обоснованными в 2009г. признаны 586 (85,5%), в 2008 году – 417 (82,4%).

Так же поступили 28 жалоб (3,8 % в структуре жалоб) на отказ в предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (в 2008 г. - 65 или 9,7%), из них обоснованными признаны 24 (85,7 %).

Из 619 обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке, удовлетворены 100% обращений, в т.ч. 586 с материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба составила 1624522руб., или в среднем 2772,22. на один случай (за 9 месяцев 2008 г. – 959426 руб., или в среднем 2447,5 руб.).

            В структуре причин жалоб в 2009г. отмечается снижение удельного веса по сравнению с соответствующим периодом 2008г.:

            Лекарственное обеспечение (с 8,3 % до 0 %).

            Отказ в медицинской помощи по программе ОМС (с 9,7 %  до 3,8 %).

            Качество медицинской помощи (с 2,2 % до 1,1 %).

Как негативный момент следует рассматривать рост жалоб на взимание денежных средств по программе ОМС с 506 в 2008г. до 685 в 2009г. 

В ноябре 2009 года Координационным советом Тверской области по организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования принят ряд решений, направленных на улучшение работы по обеспечению застрахованных граждан бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью в системе ОМС.

         Анализ работы Тверского ТФОМС по внедрению и совершенствованию такой важной и неотъемлемой подсистемы ОМС, как организация защиты прав застрахованных, свидетельствует о ее большом потенциале и социальной значимости и нуждается в приоритетном внимании на всех уровнях.

Информационная служба Тверского ТФОМС